Adverse Event Report 不良反應通報 {"field_3fa9273":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_711db5a","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"\u5176\u4ed6","_id":"2884808"}]}} 為保障用藥及醫療器材使用安全,當您通報產品不良事件時,本公司將依藥品及醫療器材安全監測相關法規之規定,蒐集、處理及利用您所提供之資訊,用於風險評估、後續追蹤與預防,並於必要時依法提供予衛生主管機關。 我們可能蒐集您的姓名及聯絡方式,以便於需要補充資料或回覆通報時與您聯繫;若您為醫療專業人員,亦可能蒐集與您專業身分相關之必要資訊。 依個人資料保護法,您得依法行使個人資料相關權利;惟基於藥品及醫療器材安全監測之法定義務,本公司將依法留存相關安全紀錄。 「已閱讀並瞭解上述說明」 「已閱讀並瞭解上述說明」 1. 請填寫個案/病人資料 個案識別代碼 (可填寫姓氏) 性别 男 女 未知 出生年月日 2. 請填寫通報來源 通報者姓名 通報者聯絡電話 通報者聯絡信箱 通報者身分 醫事人員 病人及家屬 廠商 其他 請說明其他通報者身分 通報醫療單位 (若非醫療單位,請填寫未知) 3.請填寫可能引起不良反應的藥品/醫療器材資訊 不良事件產品 藥品 醫療器材 藥品/醫療器材中文名 藥品/醫療器材英文名 4. 請填寫藥品不良反應/醫療器材引發的症狀或結果 症狀 結果 送出通報表單